RẮN HỔ MANG CẮN  (Naja atra, Naja kaouthia)

Bài viết RẮN HỔ MANG CẮN  (Naja atra, Naja kaouthia) thuộc chủ đề về Giải Mã Giấc Mơ thời gian này đang được rất nhiều bạn quan tâm đúng không nào !! Hôm nay, Hãy cùng NguyenDuyKhanh.vn tìm hiểu RẮN HỔ MANG CẮN  (Naja atra, Naja kaouthia) trong bài viết hôm nay nhé ! Các bạn đang xem bài : “RẮN HỔ MANG CẮN  (Naja atra, Naja kaouthia)”

Đánh giá về RẮN HỔ MANG CẮN  (Naja atra, Naja kaouthia)


Xem nhanh
Kinh hãi Làm Thịt Rắn Hổ Mang Chúa 6Kg, Rắn bị bịt đầu nhưng vẫn chống chọi khủng khiếp,

ĐẠI CƯƠNG

Rắn hổ mang cắn là loại rắn độc cắn thường gặp nhất ở Việt Nam.

Nọc rắn hổ mang chứa các thành phần chính là các tiền tố độc tố có bản chất là các enzym, polypeptide gây ra tổn thương tổ chức, gây ra ra sự cố và tổ chức, độc với thần kinh (độc tố thần synape kinh hậu, loại alpha) gây ra liệt cơ.

Rắn hổ mang cắn có thể gây ra tử vong sớm ở một vài trường hợp do liệt cơ gây suy hô hấp. mặc khác, tổn thương thường gặp nhất là hoại tử và sưng nề. Hoại tử thường xuất hiện rất nhanh sau khi bị cắn và dẫn tới các biến chứng, đặc biệt là di chứng mất một phần cơ thể và tàn phế.

Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt cần sử dụng sớm và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn khi có biểu hiện nhiễm độc rõ mới có thể phòng tránh hoặc Giảm hoại tử cho bệnh nhân.

Ở Việt Nam cho tới nay có 3 loài rắn hổ mang được ghi nhận: rắn hổ đất, rắn hổ mang miền Bắc và rắn hổ mèo. Rắn hổ mèo cắn có biểu hiện nhiễm độc và điều trị huyết thanh kháng nọc rắn có thường xuyên đặc điểm khác nên sẽ được đề cập ở bài riêng.

NGUYÊN NHÂN

Các loài rắn hổ mang:

Rắn hổ đất, rắn hổ mang một mắt kính (Naja kaouthia): Tên tiếng Anh:

monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra. Đặc điểm nhận dạng sơ bộ: ở mặt sau của vùng mang phình có hình một mắt kính (monocle) dạng vòng tròn. Phân bố chủ yếu ở miền Nam, ở miền Bắc có nhiều nơi người dân nuôi loài rắn này.

Rắn hổ mang miền Bắc, rắn hổ mang, rắn mang bành, con phì (Việt); ngù hố (Thái); tô ngù (Thổ); hu háu (Dao) (Naja atra): Tên tiếng Anh: Chinese cobra. Nhận dạng sơ bộ: mặt sau của vùng mang phình có hình hoa văn ở giữa với 2 vệt trắng (2 gọng kính) nối từ hoa văn sang hai bên và nối liền với phần máu trắng ở phía trước cổ. Phân bố ở miền Bắc.

Lý do bị rắn cắn:

Rắn hổ mang là giống rắn độc có số lượng cá thể nhiều, sống cả ở một cách tự nhiên, xen kẽ trong khu dân cư và được nuôi nhốt nên con người dễ có nguy cơ bị cắn.

Lý do thường gặp nhất là chủ động bắt rắn. Các lý do dẫn tới tiếp xúc giữa rắn và người dẫn tới tai nạn rắn cắn là do rắn hay ẩn nấp ở các vị trí kín đáo như khe kẽ, hang, hốc, đống gạch,…ở khu dân cư hay cánh đồng, hoặc hay đi tìm thức ăn, VD cóc, nhái, các nơi có gia cầm,…

CHẨN ĐOÁN

✅ Mọi người cũng xem : mơ thấy câu cá

Lâm sàng

Tại chỗ

Vết răng độc có khả năng rõ ràng, dạng một vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng. 

Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết cắn đau, đỏ da, sưng nề, hoại tử, bọng nước có khả năng xuất hiện và tiến triển nặng dần. 

Vết cắn rất đau, sau vài giờ đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và hiện tượng mô chết (hoại tử) xuất hiện. Hoại tử có thể lan rộng trong vài ngày và hình thành đường viền quanh vết cắn.

có khả năng có sưng và đau hạch trên hệ bạch huyết vùng bị cắn, ví dụ hạch nách, bẹn khoeo, khuỷu.

Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại tử và bọng nước thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc độc. 

Sưng nề và tổn thương tổ chức có khả năng nặng và gây ra hội chứng khoang, chèn ép ngọn chi và nguy cơ gây tổn thương thiếu máu. Biểu hiện vùng chi sưng nề căng, ngọn chi lạnh, nhịp mạch yếu hoặc không thấy.

Toàn thân

Thần kinh: có thể có liệt cơ, rắn hổ đất dường như thường gây ra liệt cơ hơn rắn hổ mang miền Bắc. Liệt thường xuất hiện sau cắn từ 3 giờ trở lên và có thể tới 20 giờ. Biểu hiện thường theo thứ tự sụp mi, đau họng, nói khó, há miệng Giảm, ứ đọng đờm rãi, liệt cơ hô hấp và liệt các chi. Liệt cơ thường dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời. Liệt đáp ứng tốt với huyết thanh kháng nọc rắn và khi không có huyết thanh kháng nọc rắn thì liệt hồi phục trong vòng vài ngày.

Hô hấp: có thể có suy hô hấp do liệt cơ, co thắt phế quản hay phù nề thanh quản do dị ứng với nọc rắn, một số trường hợp sưng nề lan tới vùng cổ nguy cơ chèn ép đường hô hấp trên (nhiễm độc nặng hoặc vết cắn vùng ngực, đầu mặt cổ).

Tim mạch: có thể có tụt huyết áp do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễm khuẩn.

Tiêu hóa: có thể buồn nôn và nôn, đau bụng và ỉa chảy.

Tiết niệu:tiểu tiện ít, nước tiểu sẫm màu hoặc đỏ do tiêu cơ vân, suy thận cấp.

Cận lâm sàng

Điện tim.

Huyết học: Công thức máu, đông máu cơ bản.

Sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, CRP, procalcitonin.

Khí máu động mạch: làm khi có nhiễm độc nặng.

Xét nghiệm nước tiểu: tìm protein, hồng cầu, myoglobin.

Xét nghiệm nọc rắn (tùy theo điều kiện, nếu có):

Phương pháp: sắc ký miễn dịch, miễn dịch quang học, miễn dịch gắn enzym, …

Mẫu bệnh phẩm: có thể xét nghiệm máu, dịch vết cắn, dịch phỏng nước, nước tiểu. 

Kết quả xét nghiệm thường là định tính, với mẫu máu có khả năng xét nghiệm định lượng nồng độ nọc rắn.

Siêu âm: tìm ổ áp xe vùng vết cắn, siêu âm dopper đánh giá chèn ép do hội chứng khoang.

Các xét nghiệm, thăm dò khác: tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào: 

Bệnh nhân bị rắn cắn.

Triệu chứng: có sưng nề, hoại tử và không có rối loạn đông máu.

Đặc điểm con rắn đã cắn bệnh nhân: nếu bệnh nhân có ảnh của rắn, nuôi bắt rắn hoặc nhớ rõ đặc điểm của rắn thì rất có ích, đặc biệt khi bệnh cảnh nhiễm độc không điển hình. Mẫu rắn bệnh nhân mang tới có giúp xác định chính xác loài rắn hổ mang đã cắn.

Xét nghiệm nọc rắn: giúp chẩn đoán nhanh, đặc biệt các trường hợp nhiễm độc không điển hình và không nhìn thấy rõ rắn.

Chẩn đoán phân biệt

Rắn lành cắn: tại chỗ không sưng tấy, phù nề, khám thấy rất thường xuyên vết răng theo hình vòng cung, bệnh nhân có cảm giác ngứa tại chỗ rắn cắn. 

Rắn hổ chúa cắn: vết cắn có sưng nề nhưng thường sưng nề thường xuyên, không có hoại tử (có thể có bầm máu dễ nhầm với hoại tử), rắn hổ chúa thường to và dài (nặng vài ki lô gam tới hàng chục ki lo gam, dài trên thường 1mét đến vài mét), phần cổ bạnh không rộng nhưng kéo dài (rắn hổ mang có phần cổ bạnh rộng và ngắn).

Rết cắn: thường đau buốt nhưng chỉ sưng nhẹ, không có hoại tử.

Chuột cắn: vết răng có khả năng lớn, sưng nề nhẹ, không có hoại tử.

ĐIỀU TRỊ

✅ Mọi người cũng xem : Mơ Thấy Bố Mẹ Nuôi Là Điềm Gì

Nguyên tắc điều trị

Điều trị rắn hổ mang cắn gồm điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

Các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn cần được điều trị tại các cơ sở y tế có thể cấp cứu và hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản và thở máy.

Các bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc cần được xét dùng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt, theo dõi sát và nhanh chóng dùng đủ liều để có khả năng hạn chế tối đa tổn thương hoại tử và di chứng.

Điều trị chi tiết

Sơ cứu

Các biện pháp khuyến cáo:

Ngay sau khi bị cắn, nhanh chóng bóp nặn máu và cọ rửa trong chậu nước trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy.

Băng ép bất động: xin phép xem bài rắn cạp nia cắn.

Vận chuyển bệnh nhân: cần nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất bằng phương tiện vận chuyển, vùng bị cắn cần Giảm vận động và để thấp hơn vị trí của tim.

Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thầy lang, lá thuốc, dùng hòn đá chữa rắn cắn, trích rạch, gây điện giật, chữa bằng mẹo,…đặc biệt là mất thời gian chờ đợi xem tác dụng của các biện pháp sơ cứu trước khi cân nhắc tới cơ sở y tế và đến cơ sở y tế khi đã muộn, hoại tử đạt mức độ tối đa, biến chứng nặng hoặc tử vong.

✅ Mọi người cũng xem : Mơ Thấy Bị Ma Rượt Là Điềm Gì

Tại cơ sở y tế

Ổn định chức năng sống:

Suy hô hấp: 

Tùy theo mức độ, thở oxy, hút đờm rãi, đặt nôi khí quản và thở máy. Bệnh nhân có liệt cơ thường sẽ bị suy hô hấp nên cần cẩn trọng khi chuyển viện nếu chưa được đặt nội khí quản. 

Bệnh nhân có sưng nề nhiều vùng cổ nên cân nhắc đặt nội khí quản sớm.

Tụt huyết áp: tùy theo tác nhân, thực hiện theo phác đồ xử trí sốc phản vệ hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Điều trị đặc hiệu: sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn

Chỉ định:

HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt. tốt nhất chỉ định trong v ng 24 giờ đầu sau khị bị cắn, có khả năng trong vòng vài ngày đầu nếu các triệu chứng nhiễm độc nọc rắn vẫn đang tiến triển nặng lên. Để ph ng tránh hoặc Giảm tối đa tổn thương hoại tử thì HTKNR cần được dùng trong v ng vài giờ đầu.

Nếu có xét nghiệm nọc rắn trong máu, chỉ định HTKNR khi c n nọc rắn trong máu dương tính.

cẩn trọng: Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở các bệnh nhân sau:

Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván).

Người có cơ địa dị ứng: đã từng bị dị ứng hoặc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, sẩn ngứa, đặc biệt dị ứng mạnh (như hen phế quản, từng bị phản vệ).

Loại HTKNR: HTKNR hổ mang dành cho rắn hổ đất (N. kaouthia) hoặc rắn hổ mang miền Bắc (N. atra).

Dự phòng các phản ứng dị ứng trước khi sử dụng HTKNR: Cân nhắc sử dụng thuốc dự ph ng các phản ứng dị ứng ở các bệnh nhân có nguy cơ cao: 

Corticoid tĩnh mạch: Methylprednisolon: người lớn 40-80mg, tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm.

Kháng histamine: diphenhydramin người lớn và thiếu niên 10-20mg tiêm bắp, trẻ em 1,25mg/kg cân nặng. Hoặc promethazin: người lớn tiêm bắp 25mg, trẻ em (không sử dụng cho trẻ dưới 2 tuổi): 0,25mg/kg tiêm bắp.

Cam kết về sử dụng HTKNR: dùng HTKNR là biện pháp điều trị hấp dẫn nhất, mặc khác bệnh nhân và gia đình cần được giải thích về nguy cơ có thể có của HTKNR và ký cam kết đồng ý trước khi dùng thuốc.

Liều HTKNR:

Liều ban đầu: từ 5-10 lọ. 

Đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét sử dụng ngay liều kế tiếp.

Các liều nhắc lại: 

Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc không cải thiện, nhắc lại trong v ng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt), với liều bằng hoặc một nửa liều ban đầu.

Sau khi nhắc lại tối đa 3 lần nếu triệu chứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ, liều lượng thuốc và các tình trạng khác của bệnh nhân để quyết định dùng tiếp hay ngừng HTKNR. 

Cách dùng: 

Truyền tĩnh mạch: là đường dùng chính. Pha loãng 5-10 lọ HTKNR trong 100-200ml natriclorua 0,9% hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ đều trong khoảng 1 giờ.

Tiêm dưới da: có khả năng cân nhắc nếu trong v ng vài giờ đầu hoặc khi tổn thương tại chỗ đang tiến triển nhanh.

Vị trí tiêm: Tiêm dưới da quanh vết cắn hoặc ranh giới hoại tử. 

Chia dung dịch thuốc làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ở vùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm do nọc độc rắn. Mỗi vị trí tiêm không quá 1-2ml. 

Ngừng sử dụng HTKNR khi:

Cần dựa vào các dấu hiệu đánh giá, theo dõi nêu ở mục tiếp theo, đặc biệt các kích thước hoại tử và sưng nề. Ngừng dùng HTKNR khi:

Các triệu chứng nhiễm độc phục hồi tốt, diện tích hoại tử nhỏ lại, vòng chi và độ lan xa của sưng nề Giảm, hoặc:

Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ: vùng hoại tử không lan rộng thêm, vòng chi và độ lan xa của sưng nề Giảm, hoặc:

Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó có khả năng thay đổi ngay ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trong cơ,…), hoặc:

Bệnh nhân có phản ứng với HTKNR: sốc phản vệ, mày đay, phản ứng tăng thân nhiệt. Điều trị các phản ứng này, sau đó cân nhắc lợi và hại để sử dụng lại HTKNR sau khi đã xử trí ổn định.

Theo dõi:

Khám, đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân thường xuyên lần (lâm sàng và cận lâm sàng), lượng giá mức độ các triệu chứng bằng các thông số chi tiết, ví dụ:

Thang điểm đau: ví dụ bệnh nhân đau 3/10.

Đánh giá mức độ liệt: há miệng 3cm tính từ hai cung răng, cơ lực bàn tay 4/5, dung tích khí lưu thông tự thở của bệnh nhân là 200ml,…).

Đánh giá mức độ sưng nề: đo chu vi vòng chi bị sưng nề và so sánh với bên đối diện (dùng thước dây đo vòng chi qua vị trí vết cắn và vòng chi qua điểm giữa các đoạn chi kế tiếp tính về phía gốc chi, đánh dấu lại vị trí đo để lần sau đo lại), đo mức độ lan xa của sưng nề (tính từ vị trí vết cắn đến ranh giới giữa vùng sưng nề vè vùng bình thường). Chú ý phân biệt giữa sưng nề do nhiễm độc nọc rắn và sưng nề do viêm tấy (kèm vùng da có nóng, đỏ).

Đo diện tích hoại tử: sử dụng bút dạ không xóa hoặc bút bi để khoanh vùng hoại tử (vẽ một đường tròn khép kín dọc theo ranh giới giữa vùng hoại tử và vùng da lành) để biết được mức độ hoại tử, giữ lại đường vẽ này, vẽ lại mỗi lần đánh giá sau nếu có thay đổi ngay diện tích hoại tử và so sánh giữa các lần đo sẽ thấy diễn biến của hoại tử.

Đánh giá mức độ nhiễm độc của bệnh nhân ngay trước, trong khi, ngay sau mỗi lần dùng HTKNR và sau đó ít nhất 1 lần/ngày.

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, ý thức), các biểu hiện dị ứng, liên tục trước, trong, ngay sau và thường xuyên giờ sau khi sử dụng HTKNR . Mắc máy theo dõi liên tục cho bệnh nhân.

Tai biến và xử trí:

Theo dõi sát để phát hiện và xử trí các tai biến: dị ứng (mày đay, phản vệ), phản ứng tăng thân nhiệt, bệnh lý huyết thanh.

Điều trị triệu chứng:

Tiêm phòng uốn ván nếu có chỉ định.

Chăm sóc vết thương: rửa, vết thương, sát trùng, thay băng 2 lần/ngày hoặc nhiều hơn nếu cần.

Kê cao tay hoặc chân bị cắn để giúp hạn chế sưng nề.

Đau: thuốc hạn chế đau tốt nhất là HTKNR. Nếu đau do viêm tấy nhiễm trùng thì có thể dùng paracetamol hoặc các thuốc chống viêm Giảm đau không steroid.

Tiêu cơ vân: tùy theo mức độ, truyền dịch và lợi tiểu theo phác đồ bài niệu tích cực nếu cần để đảm bảo dung tích nước tiểu, ph ng tránh suy thận cấp.

Điều trị các biến chứng: nhiễm trùng, hội chứng khoang, suy thận cấp, sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, tổn thương mất một phần chi, sẹo da.

✅ Mọi người cũng xem : Nằm Mơ Thấy Lá Chuối Là Điềm Gì

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Nếu bệnh nhân đến sớm, được sử dụng HTKNR sớm, nhénh chóng đạt đủ liều thì tổn thương tại chỗ thường ít và ít biến chứng, thường nằm viện tại các khoa hồi sức cấp cứu, chống độc không quá vài ngày.

Các bệnh nhân nặng, biến chứng nặng hoặc tử vong thường do mất thời gian chờ đợi ở nhà để áp dụng các biện pháp sơ cứu và đến viện muộn, được sử dụng HTKNR muộn. một số bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển tới viện thường do bị suy hô hấp do liệt cơ, không tới cơ sở y tế gần nhất mà tự đi thẳng tới tuyến sau.

Sau vài ngày, tổn thương tại chỗ đạt tối đa, sưng nề bắt đầu hạn chế, hoại tử có vùng ranh giới rõ ràng, hết liệt.

Biến chứng

Suy hô hấp do liệt cơ.

Nhiễm trùng vết cắn: viêm tấy vết cắn, áp xe vùng vết cắn.

Suy thận cấp: do tiêu cơ vân, do tụt huyết áp kéo dài.

Hội chứng khoang: do sưng nề gây ra chèn ép, thiếu máu ngọn chi.

Các biến chứng do nhiễm trùng: sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu nội mạch rải rác.

Các biến chứng xa: cắt cụt một phần chi, sẹo phải vá da, ghép da.

DỰ PHÒNG RẮN CẮN

Phần lớn các trường hợp bị rắn cắn là do con người chủ động bắt rắn hoặc trêu rắn (vô tình hoặc cố ý làm cho rắn cảm thấy bị đe doạ). Các biện pháp sau có khả năng giúp hạn chế nguy cơ bị rắn cắn:

Biết về loại rắn trong vùng, biết khu vực rắn thích sống hoặc ẩn nấp. Biết về thời gian trong năm, trong ngày và kiểu thời tiết nào rắn thường vận hành nhất, ví dụ mùa hè, mưa, trời tối.

Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và thời gian ban đêm.

Đi ủng, dày cao cổ và quần dài khi đi trong đêm tối, đi khu vực nhiều cây cỏ. dùng đèn khi đi ban đêm.

Càng rời xa rắn thì càng tốt: không biểu diễn rắn, không cầm, không đe doạ rắn. Không bẫy rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong khu vực khép kín.

Không nằm ngủ trực tiếp trên nền đất.

Không để trẻ em chơi gần khu vực có rắn.

Không cầm, trêu rắn đã chết hoặc giống như đã chết.

thận trọng khi ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạch vụn, đống đỏ nát, đống rác, tổ mối, chuồng gà, ổ gà, nơi nuôi các động vật của gia đình.

thường xuyên kiểm tra nhà ở xem có rắn không, nếu có thể thì tránh các kiểu cấu trúc nhà tạo khó khăn thuận lợi cho rắn ở (như nhà mái tranh, tường xây bằng rơm, bùn với thường xuyên hang, hốc hoặc vết nứt, nền nhà nhiều vết nứt).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Le Khac Quyen (2003), Clinical evaluation of snakebites in Vietnam: a study from Cho Ray hospital, Master degree thesis, National University of Singapore.

Nguyễn Kim Sơn (2008), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một vài rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (Elapidae) ở miền Bắc Việt Nam, Luận văn tiến sỹ y học, đại họcY Hà Nội.

Warrell D.A., (2010), Guidelines for the management of snakebites, World Health Organization.

White J. (2004), “Overview of venomous snakes of the world”, Medical toxicology, 3rd ed., Lippincott William & Wilkins, P. 1543-1558.



Các câu hỏi về mổ rắn hổ mang cắn


Nếu có bắt kỳ câu hỏi thắc mắt nào vê mổ rắn hổ mang cắn hãy cho chúng mình biết nhé, mõi thắt mắt hay góp ý của các bạn sẽ giúp mình cải thiện hơn trong các bài sau nhé

Leave a Reply